异议人（被告）：xxx，男/女，xxxx年xx月xx日出生，x族，………….(写明工作单位和职务或者职业)，住……….。联系方式：…………。
法定代理人/指定代理人：xxx，…………。
委托诉讼代理人：xxx,…………..。
（以上写明异议人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
请求事项：
将xxxx人民法院（xxxx）……..号………..（写明案件当事人和案由）一案移送xxxx人民法院管辖。
事实和理由：
……(写明提出管辖权异议的事实和理由)。
此致
Xxxx人民法院
异议人（签名或盖章）
xxxx年xx月xx日
