刑事附带民事起诉书范本（自诉案件用）
自诉人：XXX，……。
……
被告人：XXX，……。
……
案由：
……
(罪名)
诉讼请求：
……
1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任：
2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。
事实与理由：(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)
证据和证据来源：(包括证人姓名和住址)
此致
XXXX人民法院
自诉人：
XXXX年XX月XX日
附：本诉状副本XXX份
刑事附带民事起诉书范本（自诉案件用）
自诉人：XXX，……。
……
被告人：XXX，……。
……
案由：
……
(罪名)
诉讼请求：
……
1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任：
2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。
事实与理由：(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)
证据和证据来源：(包括证人姓名和住址)
此致
XXXX人民法院
自诉人：
XXXX年XX月XX日
附：本诉状副本XXX份
